減重手術有哪些術式？如何發揮作用？

　　治療肥胖癥的手術方式主要為胃袖部切除術和胃旁路手術。

　　術式一、袖狀胃切除手術

　　方法和原理：順著胃大彎的走行方向保留2-6cm幽門以上胃竇，沿胃長軸切除胃的大部，切除全部胃底，使殘留的胃呈“香蕉狀”，容積在60-80ml左右。手術通過減少胃容量，降低刺激產生饑餓感的荷爾蒙分泌來達到減重的木器。

　　袖狀胃切除術是目前臨床廣泛采用的減重手術方式。它的好處是不需要在體內置入外來物，而且手術的減肥成效顯著。因為手術會把切掉8成的胃體積，除了會降低食量外，還會減少刺激食欲的荷爾蒙 Ghrelin 分泌量，因此食欲也會降低。術后兩年內約可減去 10-15個 BMI 或七成多余的體重。對于那些 BMI 較高 (超過40) 而又難以減低食量的人來說，袖狀胃切除手術能達致理想的減重效果。袖狀胃切除手術的效果介乎于胃旁路與胃束帶之間，安全性也介乎于兩者之間，因此是一個相當 “中庸” 的手術。如果與胃旁路比較，袖狀胃切除手術并不進行腸道重建，因此長期不會有維生素缺乏而產生的貧血、骨質疏松等后遺癥。此外，亞洲人胃癌的發病率較高，接受袖狀胃切除手術后，仍可定期接受胃鏡檢查胃部。與胃束帶手術比較起來，兩者同為限制型的手術，但袖狀胃切除手術不需在人體內放置任何外物，因此不用擔心腹內外物可能導致的潛在問題。但是此手術涉及切除部份胃部，切除后是不可還原的。因此，病人必須考慮清楚才接受手術。另外縮胃手術亦有代謝的效用。

　　手術雖然可以幫助患者大大減少食量，但手術后體重并非必然會自然下降，手術后如果不加以節制飲食，食量也可回升，患者也有機會復胖。因此無論進行了哪一種減肥手術，患者仍要注意飲食及保持運動，才能有理想的肥胖治療效果。袖狀胃切除手術因有胃部的切割，因此飲食亦須以漸進方式進行。基本原則與胃繞道術后飲食相同。至于高熱量飲料亦需完全避免。以免體重下降不理想。三餐以定時定量均衡營養為主。

　　術式二、胃旁路手術

　　方法和原理：一方面通過在胃的上部建一個小胃囊，限制食物攝入量，另一方面通過遠端空場合小胃囊吻合，使食物繞過胃大部、十二指腸和第一段空腸，從而極大的控制食物攝入和吸收。手術通過改變腸道結構、關閉大部分胃功能，減少胃的空間和小腸的長度等達到減重的目的。

　　胃旁路術的優點在于減重效果明顯，治療效果可望長期保持。在減重和糖尿病手術中，胃旁路術研究較早且較多，對伴有肥胖的2型糖尿病患者治療效果最好。手術首先將胃部分為上下兩個部分，較小的上部，和較大的下部，然后截斷小腸，重新排列小腸的位置，改變食物經過消化道的途徑，減緩胃排空速度，縮短小腸，降低吸收。

　　減重手術的預期效果如何？

　　中期跟蹤研究（3-8年）、長期跟蹤研究（10年）顯示，各種減肥手術的長期療效趨向類似，所有患者的長期體重趨向于BMI23-25范圍內。但是胃旁路手術的過度減肥（BMI低于20）大于其它手術。

　　　同時，幾個最新研究都顯示減肥手術降低了患者長期死亡率，大大提高了患者及其家屬的生活質量。瑞典的國立衛生研究院針對BMI34至38的患者接受減肥手術術后11年的跟蹤研究顯示：患者死亡率降低23.7%。（減肥手術術后死亡率5%；對照組死亡率6.3%）猶他大學的研究也顯示，減肥手術術后患者7年死亡率為：0.4%；對照組為：0.6%。其結論類似于瑞典研究。以上研究針對正常死亡死因，例如：糖尿病、心臟病、癌癥等。如果結合研究對照組的意外死亡死因，例如：事故、自殺等，接受減肥手術術后患者總體死亡率降低58%。

　　我是不是減重手術的適宜人群？

　　依據中國肥胖病外科治療指南(2007)，具有以下(1)～(3)之一者,同時具備(4)～(7)情況的,可考慮行減肥手術治療:

　　（1）確認出現與單純脂肪過剩相關的代謝紊亂綜合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征等,且預測減重可以有效治療。

　　（2）腰圍:男≥90cm，女≥80cm；血脂紊亂: TG(甘油三酯) ≥1.70 mmol/L；和(或)空腹血HDL-ch (高密度脂蛋白膽固醇) :男性 0.9mmol/L，女性 1.0mmol/L。

　　（3）連續5年以上穩定或穩定增加的體重, BMI≥32 (應指病人正常情況下有確認記錄的體重及當時的身高所計算的系數,而如懷孕后2年內等特殊情況不應作為挑選依據) 。

　　（4）年齡16～65歲。65歲以上者,由于肥胖相關的并發癥頑固且復雜,應根據術前各項檢查權衡手術利弊,再決定手術與否。16歲以下青少年病人要綜合考慮肥胖程度、對學習和生活的影響,以及是否有家族遺傳性肥胖病史、本人意愿。

　　（5）經非手術治療療效不佳或不能耐受者。

　　（6）無酒精或藥物依賴性，無嚴重的精神障礙、智力障礙。

　　（7）病人了解減肥手術術式，理解和接受手術潛在的并發癥風險；理解術后生活方式、飲食習慣改變對術后恢復的重要性并有承受能力，能積極配合術后隨訪。

（普外科胃腸組　白日星教授）