小張，男性，32歲，在外地一家外企上班，因突發暈厥摔倒后導致頭部外傷來天壇醫院就診。患者自7歲始就無明顯原因發生過暈厥，自述意識喪失后約2-3分鐘可自行恢復，癥狀2-3年發作一次。多次就診，曾行腦電圖、頭顱CT、核磁以及心臟超聲和心電圖等檢查，未見明顯異常。一直診斷為“血管迷走性暈厥”。未接受特殊治療。此次患者無誘因再次走路時突然出現暈厥發作，意識喪失后摔倒，旁人述頭部直接撞擊馬路面后至頭部出血，患者約2分鐘后意識恢復，無大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫、牙關緊閉等癥狀。送至我院神經外科后行頭顱CT檢查顯示：顱骨骨折，顱內出血。在神經科保守治療病情穩定后轉入心內科。24小時動態心電圖未見異常。行傾斜試驗檢查，誘發暈厥前癥狀，患者出現血壓下降，傾斜試驗檢查結果陽性。仍考慮診斷為“血管迷走性暈厥”，予β受體阻滯劑治療，患者出院后保持定期來我院暈厥門診隨訪。

　　血管迷走性暈厥多見于學齡期兒童，女孩多于男孩，通常表現為立位或坐位起立時突然發生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩等先兆癥狀，嚴重者可有10-20秒的先兆。如能警覺此先兆而及時躺下，可緩解或消失。初時心跳常加快，血壓尚可維持，以后心跳減慢，血壓漸下降，收縮壓較舒張壓下降明顯，故脈壓差縮小，當收縮壓下降至80mmHg時，可出現意識喪失數秒或數分鐘，少數病人可伴有尿失禁，醒后可有乏力、頭昏等不適，嚴重者醒后可有遺忘、精神恍惚、頭痛等癥狀，持續1-2天癥狀消失。發作時查體可見血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴大等體征。發作間期常無陽性體征。可被誤診為癲癇。高溫、通風不良、勞累及各種慢性疾病可誘發本病。

　　什么原因引起血管迷走性暈厥？

　　正常人在直立傾斜位時，由于回心血量減少，心室充盈不足，有效搏出量減少，動脈竇和主動脈弓壓力感受器傳入血管運動中樞的抑制性沖動減弱，交感神經張力增高，引起心率加快，使血壓維持在正常水平。血管迷走性暈厥的患者，此種自主神經代償性反射受到抑制，不能維持正常的心率和血壓，加上直立傾斜位時心室容量減少，交感神經張力增加，特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時，使充盈不足的心室收縮明顯增強，此時，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神經傳入纖維，沖動傳入中樞，引起縮血管中樞抑制，而舒血管中樞興奮，導致心動過緩和/或血壓降低，使腦血流量減少，引起暈厥。

　　如何診斷血管迷走性暈厥？

　　長期以來，明確血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費時而且昂貴的，并且常常沒有明確的結果。直立傾斜試驗是近年來發展起來的一種新型檢查方法，對血管迷走性暈厥的診斷起到決定性的作用。其陽性反應為試驗中患者由臥位改立位傾斜后發生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。直立傾斜試驗對血管迷走性暈厥的診斷機理尚未完全明了。有人認為抑制性反射引起的心動過緩是由于迷走神經介導的，而阻力血管擴張和容量血管收縮引起的低血壓是交感神經受到抑制的結果。

血管迷走性暈厥的預后如何？

　　大多數應用傾斜試驗診斷的暈厥研究顯示，隨訪中血管迷走性暈厥的死亡率幾乎為0%。這些患者心臟大都正常，無猝死報道。佛明翰研究顯示血管迷走神經性暈厥（其中包括直立性低血壓和藥物引起的暈厥），平均隨訪17年，心血管病發病率和死亡率的危險性未見增加。但類似本例患者由暈厥引起的摔傷在臨床上并非罕見，應當引起醫生和患者的共同重視，采取積極有效的治療治療措施預防暈厥的發生。

　　血管迷走性暈厥如何防治？

　　治療的目標是要減少嚴重暈厥事件發生的頻率及減少外傷。 

　　一、宣教和改善生活方式  血管迷走性暈厥常由某些因素觸發，有些可能只在特定情況下發作。因此，要做好患者及其家屬的宣教工作，盡量避免這些觸發因素，盡量停用可以引起體位性低血壓的藥物。一旦發生暈厥前驅癥狀時，患者要立刻平躺，既可避免外傷也能防止暈厥的發生。有研究報道反復出現血管迷走性暈厥的患者，在前驅癥狀時，進行手臂和腿部的屈伸運動，有助于防止暈厥發生，這可能與骨骼肌泵作用增加靜脈血液回流有關。增加液體和鈉鹽的攝入，也可能有助于預防暈厥發生。有研究發現，血管迷走性暈厥患者每天至少攝入2L液體和120mmol的鈉（約7g鹽）可以升高血壓，增加血容量，減少暈厥發生的頻率。也有部分臨床醫生，建議站立訓練，類似于“脫敏”療法。讓患者每天靠墻站立10～30min，逐漸適應這種體位性容量變化的影響。

　　二、藥物治療  

　　1．β受體阻滯劑 β受體阻滯劑用于治療血管迷走性暈厥已經有很多年，可能機制是：降低左室機械感受器的敏感性；阻滯腎上腺素的作用（暈厥前機體出現特征性的血漿兒茶酚胺水平提高，兒茶酚胺釋放可以矛盾性增加對心動過緩和低血壓的敏感性，激活心臟機械感受器）。研究證實服用β受體阻滯劑可能對年齡大于42歲的部分病人有效。

　　2．氟氫可的松 氟氫可的松是人工合成的鹽皮質激素，可以促使水鈉儲留，增加有效循環血容量，增加外用血管a受體的敏感性。在非對照研究中，氟氫可的松對減少血管迷走性暈厥的發生是有效的。 

　　3．血管收縮藥 在美國，血管收縮藥被允許用于治療體位性低血壓，也能用于治療反復的血管迷走性暈厥。甲氧胺福林是a1受體激動劑，能收縮血管，使患者暈厥發作頻率減少，生活質量提高。 

　　4．選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑 因為5-羥色胺能調節自主神經系統的活性，因此，選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑-帕羅西汀可能會減少暈厥的反復發作。

　　三、永久性心臟起搏器植入 在直立傾斜試驗中觀察到，大約有1／3的病人在暈厥時有竇性心動過緩或停搏，因此，對于其他治療無效的患者可以植入永久性起搏器，防止暈厥發生。應用頻率應答性雙腔起搏器比較理想，但由于目前缺乏臨床隨機試驗和充分的證據證實，因此起搏器不作為首選治療。但是有以下這些情況的患者可以考慮安裝：沒有或者很少有前驅癥狀；其他治療無效；暈厥時有明顯的竇性心動過緩或停搏。對于這些患者，心臟起搏器可能延長從前驅癥狀到意識喪失之間的時間，從而讓患者能采取措施（例如：平躺）來防止暈厥發生。  

　　四、導管消融治療 左心房迷走神經節叢消融可能成為治療血管迷走性暈厥的有效的治療方法。血管迷走性暈厥發作是反射性交感神經活動減弱和迷走神經活性增強共同作用的結果，據研究左心房壁中存在著一些富含迷走神經叢的區域，主要包括左上肺靜脈根部與左心房及左心耳交界區、右上肺靜脈前部、左下肺靜脈底部，在這些區域行高頻率刺激可出現心臟迷走神經活性升高表現（如短暫的竇性停搏、房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩等），對這些區域進行消融，可有效阻斷神經反射的傳出通路，從而阻止心臟抑制及血管抑制反應的發生，防止血管迷走性暈厥的發作。左心房迷走神經節叢消融手術方式類似房顫導管射頻消融，而房顫射頻消融技術已于臨床應用多年，其技術已經非常成熟，手術并發癥低，左心房迷走神經節叢消融給血管迷走性暈厥的治療提供新的方法，可能給頻繁發作、癥狀嚴重的血管迷走性暈厥、經傳統治療方法無效的患者帶來新的希望。

　　五、其他治療 還有一些藥物如：東莨菪堿、丙吡胺、依那普利、茶堿、麻黃素等也認為有效，但還需進一步證實。對于那些容易受情緒刺激誘發的患者，進行心理治療可能有效。（北京天壇醫院心內科 陳步星 林濤）