【健康報(bào)】2014-04-15顱腦損傷 高壓氧介入宜早 

北京天壇醫(yī)院高壓氧科主任 薛連璧

　　近年來，高壓氧醫(yī)學(xué)發(fā)展較快，高壓氧治療的優(yōu)勢(shì)越來越被廣大醫(yī)務(wù)人員所了解，但也有一些醫(yī)生對(duì)此仍持懷疑態(tài)度。北京天壇醫(yī)院以擅長(zhǎng)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而聞名，該院的高壓氧科成立10多年來，充分發(fā)揮了高壓氧在救治這類危重病方面的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)請(qǐng)有關(guān)專家解讀其中的技術(shù)要點(diǎn)。

　　問： 高壓氧治療顱腦損傷的基本原理是什么？

　　答： 顱腦損傷的主要病因是缺氧，而腦損傷后腦組織缺氧的特殊機(jī)制導(dǎo)致臨床其他治療方法難以改善。高壓氧治療可以及時(shí)、有效地改善腦組織缺氧。

　　高壓氧治療，就是將患者置入一密閉的高氣壓（通常認(rèn)為壓力應(yīng)該在1.4個(gè)大氣壓以上）艙內(nèi)間斷吸純氧的一種物理治療手段。

　　高壓氧治療腦損傷的主要機(jī)理如下：在高氣壓狀態(tài)下，由于物理學(xué)原理，氧氣可迅速溶解到血液中，其溶解量與環(huán)境壓力成正比。隨著環(huán)境壓力的升高，溶解到血液中的溶解氧量也不斷增加。研究顯示，僅在臨床常用的2~3個(gè)大氣壓的高氣壓狀態(tài)下，能夠溶解于血液中的物理溶解氧量是常壓下的17~21倍。3個(gè)大氣壓高壓氧狀態(tài)下，每百毫升動(dòng)脈血中物理溶解氧量約為6.80ml，足以滿足人體維持生命每百毫升動(dòng)脈血提供6.08ml氧的基本需要。也就是說，在3個(gè)大氣壓的高壓氧狀態(tài)下，僅依靠溶解到血液中的物理溶解氧，完全不需要依賴血紅蛋白結(jié)合氧就足以維持患者生命器官的基本需要。

　　高壓氧治療這一基本原理，對(duì)腦損傷具有如下治療作用：1.減少損傷腦組織能量的消耗。2.能夠很好地克服腦水腫造成的微循環(huán)障礙，迅速緩解腦組織缺氧。3.代償因微血管損傷而失去血液供應(yīng)的腦組織氧氣供應(yīng)。4.高壓氧狀態(tài)下，由于正常組織不缺氧，其通過反饋機(jī)制使血管適當(dāng)收縮，因?yàn)檩^少的供血量就可滿足其對(duì)氧的需求。而缺氧組織因?yàn)槿毖酢⑺[，血管不收縮，使其能在不減少供血量的情況下，供氧量顯著增加。這種作用在臨床上被稱為“反盜血效應(yīng)”，它不僅有利于缺氧的腦組織能夠及時(shí)得到相對(duì)多的氧氣供應(yīng)，同時(shí)還有利于全腦含水量的減少。這種機(jī)制具有直接降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫的作用。

　　問： 顱腦損傷后什么時(shí)候可以開始高壓氧治療？

　　答：顱腦損傷本身是一種病理診斷，許多疾病都可導(dǎo)致它的發(fā)生。常見的有：腦外傷、腦出血、腦梗死、顱內(nèi)感染、一氧化碳中毒、心臟驟停、腦腫瘤術(shù)后、窒息等。其中既有腦部因外力或感染導(dǎo)致的直接損傷，也有因許多內(nèi)科疾病導(dǎo)致的腦血管循環(huán)破壞或體循環(huán)缺氧等諸多原因?qū)е碌拈g接損傷。由于病因多樣、復(fù)雜，病程早晚不同，病情危重程度差異很大，所以需要由既懂神經(jīng)病學(xué)，又掌握高壓氧醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生從事高壓氧治療。很多時(shí)候，要與臨床各學(xué)科醫(yī)生共同配合，制訂綜合治療方案，高壓氧只能作為其中的一項(xiàng)治療手段。原則上，只要患者具備高壓氧治療的條件，越早開始治療越好。

　　問： 高壓氧治療的劑量和療程是多少？

　　答： 高壓氧治療劑量是由壓力、單次停留時(shí)間、每日治療頻次和連續(xù)治療日數(shù)等綜合因素決定的，這也是當(dāng)前國內(nèi)外高壓氧醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注和研究的重點(diǎn)。

　　目前普遍采用的常規(guī)高壓氧治療方案是：1.75~2.25個(gè)大氣壓，升壓20分鐘-穩(wěn)壓吸氧60分鐘，可在30分鐘時(shí)間歇5~10分鐘呼吸空氣-減壓20~30分鐘，每日一次，每次約兩個(gè)小時(shí)，連續(xù)治療20~60次，其間可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)采用間斷休息的形式完成。

　　有文獻(xiàn)報(bào)道，腦損傷患者可根據(jù)情況完成高壓氧治療60次以上，更有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前，美國和歐盟國家納入醫(yī)療保險(xiǎn)的高壓氧適應(yīng)證有14類疾病，平均高壓氧治療次數(shù)為20~40次。對(duì)高壓氧治療的最多次數(shù)尚未限定。

　　我們的臨床實(shí)踐證實(shí)，針對(duì)不同性質(zhì)和病程的臨床疾病，高壓氧治療的劑量完全不同。例如，對(duì)某些顱腦損傷，高壓氧治療如能在其急性期及時(shí)介入，患者經(jīng)數(shù)次高壓氧治療就會(huì)取得顯著的療效，而后再根據(jù)患者的具體病情評(píng)估決定繼續(xù)采用高壓氧治療的時(shí)間和療程，通常需要完成30~60次高壓氧治療。

　　問：為什么有些患者經(jīng)高壓氧治療后沒有蘇醒，而且出現(xiàn)腦萎縮和腦室擴(kuò)大改變？

　　答：腦損傷是一種病理復(fù)雜、病情危重的疾病。高壓氧治療只是其中一種方法，需要根據(jù)具體情況與其他治療方法結(jié)合，適時(shí)適量地使用。而患者的最終預(yù)后在很大程度上取決于患者原發(fā)性損傷的程度和急性期對(duì)繼發(fā)性損傷的控制程度。原發(fā)性損傷是指在發(fā)病初期各種原因?qū)е碌哪承┠X組織在短時(shí)間內(nèi)被破壞。這部分損傷后期采取任何治療也無濟(jì)于事，不可逆轉(zhuǎn)。臨床上只能采用各種可行手段，對(duì)其隨后損傷周圍組織產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，出血、水腫的病理過程等及時(shí)加以控制和治療，以期最大限度地減少繼發(fā)性損傷的范圍和程度。

　　受限于這類患者通常在急性期的病情危重和復(fù)雜程度，再加上高壓氧治療還不夠普及，很多醫(yī)院不具備高壓氧治療的條件和設(shè)施，以及即使有也不具有在高壓氧艙內(nèi)搶救危重患者的能力等多種原因，導(dǎo)致真正開始尋求高壓氧治療時(shí)的患者大多已進(jìn)入病情穩(wěn)定期或遷延期。也就是說，腦的不可逆損傷已基本形成，才開始高壓氧治療。這使患者錯(cuò)過了高壓氧治療的最佳時(shí)期，即使日后再進(jìn)行長(zhǎng)療程的高壓氧治療，療效也有限。此外，這種患者大多長(zhǎng)期昏迷，多有氣管切開、反復(fù)感染，造成營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和體質(zhì)均很虛弱。臨床上應(yīng)注重在營(yíng)養(yǎng)支持、強(qiáng)化護(hù)理、增強(qiáng)體質(zhì)的基礎(chǔ)上改善微循環(huán)，并適時(shí)適量應(yīng)用高壓氧和康復(fù)治療。即便這樣，此類患者預(yù)后也很不理想。其影像學(xué)上出現(xiàn)的腦萎縮、腦室擴(kuò)大等改變，應(yīng)是急性期不可逆損傷后期病理演變的必然結(jié)果，并不是高壓氧治療造成的。

（摘自《健康報(bào)》2014年4月15日 第8版）