膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療
曾崢 李晨曦

  膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種退變性疾病，由于關(guān)節(jié)軟骨磨損、完整性破壞及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形等一系列癥狀。該病的發(fā)生與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關(guān)。疾病進(jìn)程發(fā)展緩慢，常發(fā)生于中老年人，女性多于男性。

  疾病的診斷主要以臨床癥狀、查體和輔助檢查為依據(jù)。骨性關(guān)節(jié)炎的典型癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)僵硬。檢查膝關(guān)節(jié)可見關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動(dòng)時(shí)有摩擦感或“咔嗒”聲，病情嚴(yán)重者可有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。

  影像學(xué)檢查有助于明確膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展程度。X線平片檢查早期可無明顯異常，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，表明關(guān)節(jié)軟骨開始變薄。開始時(shí)關(guān)節(jié)間隙在不負(fù)重時(shí)正常，承重后出現(xiàn)狹窄。病變后期，關(guān)節(jié)間隙有顯著狹窄，而后出現(xiàn)骨質(zhì)硬化，最后關(guān)節(jié)邊緣變尖，有骨贅形成。CT及MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)的異常改變。

  值得一提的是，并不是所有人的影像學(xué)檢查結(jié)果都與臨床癥狀完全符合，由于患者的耐受程度不同，有一些影像學(xué)檢查表現(xiàn)很輕微的患者，臨床癥狀也可能很重，而對(duì)于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大的特殊人群，如專業(yè)運(yùn)動(dòng)員等，即使影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，也可以沒有明顯臨床癥狀。
  針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的緩慢進(jìn)程和不同病理階段，臨床上通常采用不同的治療手段，我們今天就來介紹一下膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療。
第一階梯是非藥物性保守治療，主要包括健康教育和物理治療。減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)重和過量的高強(qiáng)度活動(dòng)，如爬樓梯、提重物等，可以延緩疾病的進(jìn)程。肥胖患者應(yīng)減輕體重，減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷。對(duì)于早期患者，借助適當(dāng)強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練、關(guān)節(jié)功能鍛煉、肌肉力量鍛煉、關(guān)節(jié)保護(hù)性支具等手段可有助于保持肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，維持膝關(guān)節(jié)的功能。
第二階梯則是藥物治療，包括口服藥物、外用藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物等。口服藥物分為兩大類，一類是能夠緩解急性期疼痛癥狀的消炎鎮(zhèn)痛藥，還有一類是能夠長期營養(yǎng)軟骨的藥物。外用藥物如膏藥等同樣可以起到緩解疼痛癥狀的作用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的藥物以營養(yǎng)和潤滑關(guān)節(jié)軟骨的成分為主，能夠延緩關(guān)節(jié)面軟骨的磨損，減輕疼痛癥狀。
第三階梯的治療方案是微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生較為嚴(yán)重、合并有半月板撕裂或游離體的病人效果顯著。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，受到很多患者的青睞。

膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)修整損傷半月板、軟骨組織

第四階梯適用于關(guān)節(jié)磨損嚴(yán)重、上述治療手段均無效的患者。在全身情況能耐受手術(shù)的條件下，可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，這是目前公認(rèn)的消除疼痛、矯正畸形、改善功能的有效方法。通過將人體老化磨損的關(guān)節(jié)面替換成光滑的人工關(guān)節(jié)面，達(dá)到使關(guān)節(jié)“煥新”的目的，從而徹底解除疼痛癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，徹底治療骨性關(guān)節(jié)炎，大大提高患者的生活質(zhì)量。

 膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前術(shù)后X線片（北京天壇醫(yī)院病例）

  對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，整體原則就是減輕患者的癥狀，延緩關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量。根據(jù)患者的不同疾病進(jìn)程和臨床表現(xiàn)，選取合適的治療手段，才能在創(chuàng)傷最小的前提下取得最佳的治療效果。