伴高血壓的煙霧病 “遇上” 減重手術

普外科 閆文貌 邢穎

白大夫：“最近怎么樣？”   

劉先生：“感覺挺好，和正常人一樣”

白大夫：“血壓呢？”   

劉先生：“正常”

白大夫：“體重？”   

劉先生：“83公斤” 

白大夫：“怎么沒來復查？”   

劉先生：“最近工地比較忙，過段時間忙完就過去”

    2018年6月19日（星期二）上午，北京天壇醫院普外科白日星主任醫師在門診照例通過微信對劉先生進行了隨訪。劉先生，30多歲，身高 1米8左右，體重83 kg左右，身體健碩，精力充沛。誰能想到這是一位經歷了3次手術治療的患者？劉先生的故事還要從6年前說起。

    劉先生今年38歲，從20多歲開始逐漸發胖，發展到后來，身高1.8米的他，體重達到了120公斤。但除了平時血壓稍高，別的倒也沒有什么太大的健康問題，于是劉先生并沒有特別注意體重的事。

    從2012年開始，劉先生突然出現睡前頭暈的現象，一開始只是偶然發病，后來頭暈變得越來越頻繁，神志偶爾也會出現意識不清的現象。四處求醫，最終由北京天壇醫院神經外科診斷，劉先生患上了“煙霧病合并顱內動脈瘤”，這是一種顱內血管發育異常導致的疾病，如果不及時手術治療，可能引發腦出血等嚴重的后果。于是，在2014年，劉先生在我院神經外科接受了“開顱動脈瘤夾閉及右顳淺動脈貼敷術”。術后，劉先生恢復順利。出院時主管醫生叮囑劉先生，出院后一定要控制好血壓，血壓過高仍可能導致腦出血等嚴重的腦血管病癥。劉先生牢記醫囑，但使劉先生著急的事是他已用過多種降壓藥物，血壓依然很難控制，血壓維持在140-150/110-100mmHg。

    心內科醫生認為劉先生在堅持用藥情況下血壓仍居高不下，可能與體重過高有關，建議劉先生先減肥。然而劉先生通過控制飲食、增加運動等減肥方法體重仍無明顯變化，血壓依然難以控制。一次偶然的機會，劉先生聽說了手術減肥的方法，雖然也對手術這種有創治療心存顧慮，但是，考慮到如果血壓繼續“高走”，引發的問題會更加嚴重，劉先生還是決定“鋌而走險”。

    于是2015年3月劉先生再次來到北京天壇醫院，他找到了普外科白日星主任。在說出了自己的訴求后，白主任告訴劉先生，減重手術起源于上世紀50年代，目前國外每年開展數十余萬例，我國尚處于起步階段，但也已逐步走向成熟，大量臨床觀察發現，相比于傳統減重方法，手術減肥效果明顯且不易反彈，并且對高血壓、糖尿病、高脂血癥、脂肪肝等肥胖合并癥均有良好的緩解效果。

    針對劉先生的情況，白主任分析認為，劉先生的體重指數（BMI）已達到了37 kg/m2，屬于重度肥胖，并且合并難以控制的高血壓，有做減重手術指征。但是，考慮到劉先生同時伴呼吸睡眠暫停綜合征、煙霧病病史、顱內手術病史，手術及麻醉的風險、術中術后發生腦血管意外的可能性比常人明顯增加。如果圍手術期血壓過高，也會增加手術創面出血風險。該患者是煙霧病合并動脈瘤，單個動脈瘤夾閉一般就不會出血了，煙霧病手術后主要緩解腦缺血癥狀，但血壓過高仍有出血風險，另外患者合并重度肥胖，單純性肥胖患者手術和麻醉的風險就是正常人的的2-7倍。不過，考慮到不做手術可能出現的后果，白主任還是決定接受這個“艱巨的任務”。

    綜合考慮后，白主任決定為劉先生進行“腹腔鏡袖狀胃切除術”，這是目前主流的減重術式之一，相比于其他術式，該術式操作簡單，安全性更高。術前，通過普外科、麻醉科、ICU、呼吸科、心內科、神經外科等多學科會診，天壇醫院為劉先生制定了詳盡的手術圍術期治療方案。最終手術非常成功，術后劉先生恢復順利，術后5天即出院。

    出院后劉先生血壓明顯改善。白日星主任親自對劉先生進行定期隨訪，并沒有發現任何并發癥。于術后半年，劉先生因“煙霧病”再次在天壇醫院行“左側顳淺動脈貼敷術”?，F已是減重手術后3年多，劉先生體重較術前減輕了74斤，體重一直穩定在80 kg左右，血壓也保持正常，整個人精力充沛。劉先生近兩年一直從事建筑工程工作。

    查閱相關文獻，像劉先生這種煙霧病合并難治性高血壓和重度肥胖接受減重手術的病例全世界還未有報道。

袖狀胃切除術示意圖

    北京天壇醫院普外科胃腸專業組從2009年就在北京市三甲醫院中率先開展了微創手術治療2型糖尿病和肥胖癥。目前已累計完成500余例減重手術，普外科胃腸專業組對肥胖癥和2型糖尿病的診治已建立了一套詳盡的術前評估、圍手術期管理和術后隨訪制度，已成為一種常規醫療。

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