減重手術(shù)促進(jìn)“代謝外科”發(fā)展

　　來自歐美國(guó)家的資料顯示，肥胖癥的預(yù)防和治療遠(yuǎn)不是單純的醫(yī)學(xué)問題，涉及到文化傳統(tǒng)、飲食習(xí)慣、家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、工作環(huán)境、心理學(xué)等諸多因素。理論上講，肥胖癥治療包括飲食行為控制、藥物治療和外科手術(shù)治療三大模式。有對(duì)比研究資料顯示，如果以維持5年的體重下降為指標(biāo)，單靠所謂的“飲食運(yùn)動(dòng)”模式幾乎沒有效果，藥物減肥的效果也非常有限，唯一能維持長(zhǎng)期體重下降的方法就是外科手術(shù)。

    由于肥胖癥與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的密切關(guān)聯(lián)，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家更早地面臨與肥胖癥有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題。從1953年美國(guó)明尼蘇達(dá)Richard L. Varco首次將空回腸旁路（人造短腸綜合癥）手術(shù)用于肥胖癥治療以來，肥胖癥外科學(xué)經(jīng)歷了半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，已形成完整的外科治療理論和臨床體系，在歐美國(guó)家已成為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的學(xué)科。

隨著對(duì)肥胖癥和減肥手術(shù)作用機(jī)制的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)減肥手術(shù)在控制病人體重的同時(shí)，其一系列與肥胖有關(guān)的并發(fā)癥，包括高血壓、高血脂、糖尿病、鼾癥及睡眠呼吸暫停綜合癥、多囊卵巢綜合癥等等，均可得到顯著的改善。其中對(duì)2型糖尿病緩解和控制尤其受到關(guān)注，這也是近年來肥胖癥外科學(xué)的主要進(jìn)展，并因此促成了一系列新概念的誕生和“代謝外科”的發(fā)展。

　　減重手術(shù)方式的演變歷程

　　現(xiàn)代的減重手術(shù)始于上世紀(jì)50年代，最初的設(shè)想來自于短腸綜合征，通過縮短小腸的長(zhǎng)度來誘導(dǎo)消化不良，從而減少吸收，所以空腸結(jié)腸旁路手術(shù)在當(dāng)時(shí)被認(rèn)為是最佳的減重方式。但是，幾乎所有的患者手術(shù)后都出現(xiàn)腹瀉和電解質(zhì)紊亂、甚至肝衰竭。到上世紀(jì)70年代，空腸回腸旁路手術(shù)逐漸取代了空腸結(jié)腸旁路手術(shù)，成為最早的廣泛使用的減肥手術(shù)。65%的患者可以通過手術(shù)減少50%以上的多余體重。但是術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率依然很高，這種手術(shù)方式逐漸被淘汰。

　　1966年，減重之父梅森（Mason）和伊藤（Ito）注意到，消化性潰瘍胃大部切除手術(shù)后，女性的體重往往會(huì)持續(xù)過輕，因此他們按照畢羅（Billroth）氏Ⅱ式方法進(jìn)行胃空腸吻合，即胃旁路手術(shù)。之后，Ward Griffen將該術(shù)式改良為胃旁路-胃空腸Roux-en-Y吻合，由此奠定了其減肥手術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”。

　　之后，人們發(fā)現(xiàn)了胃旁路手術(shù)中胃限制的重要性，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了各種改進(jìn)的胃限制手術(shù)方式。80年代中后期出現(xiàn)的垂直綁帶胃成形手術(shù)成為當(dāng)時(shí)的主流，但是垂直綁帶胃成形手術(shù)的長(zhǎng)期減重效果并不理想。

　　針對(duì)胃旁路手術(shù)限制攝入為主、膽汁胰液與胃液分離的現(xiàn)象，人們想到了吸收不良聯(lián)合胃限制性手術(shù)，由此誕生了膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)和膽胰腺十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)，但手術(shù)過于復(fù)雜，通常適用于“超級(jí)”肥胖的患者（通常 BMI≥50）。

　　上世紀(jì)80年代威爾金森（Wilkinson）率先開展了胃束帶手術(shù)，隨后在此基礎(chǔ)上發(fā)展成現(xiàn)在的包括可調(diào)節(jié)束帶以及相連埋在皮下的單向調(diào)節(jié)閥。可調(diào)式胃捆綁術(shù)一度被視為20世紀(jì)肥胖外科手術(shù)的最后豐碑，但近來因其遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多、術(shù)后隨訪依從性差等原因，應(yīng)用大大減少。

    隨著科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，技術(shù)手段也由此推動(dòng)而不斷進(jìn)步，1994年，威特格羅佛（Wittgrove）等人論證了腹腔鏡胃旁路手術(shù)的可行性，經(jīng)過一些小規(guī)模的開腹手術(shù)與腹腔鏡胃旁路手術(shù)的對(duì)照研究，證明兩者減重效果相當(dāng)。

　　從上世紀(jì)90年代起，袖狀胃切除手術(shù)逐漸受到重視，這種手術(shù)方式主要是從胃潰瘍患者切除胃底和胃體大部獲得的靈感，最初用于減重主要是針對(duì)患超級(jí)肥胖患者或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的患者，大多是在進(jìn)行胃旁路手術(shù)或者膽胰分流手術(shù)前先期進(jìn)行袖狀胃切除手術(shù)。但人們發(fā)現(xiàn)，袖狀胃切除手術(shù)大約有70%的超級(jí)肥胖患者不需要再進(jìn)行第二步的手術(shù)，因此，袖狀胃切除的應(yīng)用因其技術(shù)簡(jiǎn)單、易于推廣、術(shù)后并發(fā)癥少逐步受到重視，而且正變得越來越流行。

　　減重手術(shù)在中國(guó)

    國(guó)外肥胖癥外科學(xué)已有半個(gè)多世紀(jì)的歷史，但其快速發(fā)展是在腹腔鏡技術(shù)成熟后。我國(guó)減重和代謝手術(shù)起步有10多年，其發(fā)展也是得益于腹腔鏡技術(shù)的成熟。在歐美國(guó)家，肥胖癥外科學(xué)早在腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)之前就已趨于成熟，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展則為肥胖癥外科學(xué)的發(fā)展注入了巨大的活力。而在國(guó)內(nèi)，情況正好相反，肥胖癥外科學(xué)還處于起步階段，而此時(shí)的腹腔鏡外科技術(shù)已經(jīng)成熟，肥胖癥外科學(xué)的興起則為腔鏡外科的發(fā)展提供了新的契機(jī)。

　　近年來，國(guó)內(nèi)在此領(lǐng)域不斷追蹤國(guó)際上的研究成果，手術(shù)例數(shù)快速積累，形成了數(shù)家規(guī)范化的減重及代謝外科中心，并有數(shù)十家具有潛力的發(fā)展中心。尤其值得關(guān)注的是，由于業(yè)內(nèi)人士近年來的大力推進(jìn)和宣傳，公眾對(duì)肥胖癥危害性的認(rèn)識(shí)及對(duì)手術(shù)減肥的認(rèn)可越來越高。（普外科胃腸組 白日星）