肚子里長著重達5斤的巨大腫瘤，小馬在27歲的生命中，有10多年承受著巨大的痛苦。不久前，北京天壇醫院骨科、泌尿外科、神經外科、麻醉科、輸血科、手術室、普外科、血管外科、營養科等多學科的專家齊心協力，克服重重困難，歷時12小時幫助小馬摘除了體內的巨大腫瘤，并完成被腫瘤侵蝕的腰椎固定和重建。目前患者恢復良好。

      “我在門診看見他的時候，他只能坐在輪椅上，脊柱已經嚴重變形，腰椎右側有一個皮球一樣的巨大隆起。” 北京天壇醫院大外科主任、骨科主任劉寶戈介紹，小馬來自山西，大約10年前因右下肢疼痛到當地醫院就診，但效果不明顯；近幾年，他的雙下肢無力癥狀越來越重，發展到無法獨立行走，甚至連躺平都無法做到。小馬在當地輾轉多家醫院，但因為病情復雜，手術風險極大，當地醫生建議他到北京治療。抱著最后一絲希望，他們來到了北京天壇醫院。

       “小馬的腫瘤處于膨脹性生長期，從腹膜后方一直侵蝕到脊柱內，正常的骨質都被它‘吃掉’了。”劉寶戈主任說，小馬的脊柱已經病理性骨折，如果再發展下去，不但有癱瘓的風險，甚至有可能威脅到小馬的生命。

      經過腰椎腫瘤活檢病理，小馬的腫瘤確定為神經鞘瘤。面對復雜的病情，為了更全面評估患者情況，制定完備的治療方案，劉寶戈為小馬申請了一次“多學科診療會診（MDT）”，由來自北京天壇醫院骨科、泌尿外科、普外科、血管外科、神經外科、輸血科、麻醉科、手術室等多學科專家共同探討手術方案。為了更直觀地展示腫瘤和臟器、脊柱的關系，專家們還專門制作了3D打印模型。

      “腫瘤太大，把動脈、靜脈及其他組織都擠偏了，而且靠近背側的腫瘤生長情況復雜，與多個重要的臟器和神經關系密切。”泌尿外科副主任醫師周永建說，由于腫瘤侵襲范圍廣，術中剝離難度極大，稍有不慎容易引起大出血。

      神經外科脊髓脊柱病區主任醫師徐宇倫說，患者脊柱及椎間孔處已被腫瘤侵蝕，手術中稍有不慎就可能會損傷神經，如果術中出血量較多，建議暫緩進一步腫瘤切除手術。

      經過反復討論,專家們認為，采用同一麻醉下變換患者體位,進行不同部位的腫瘤切除和脊柱重建，是既能確保同時處理多部位腫瘤，又能減小患者創傷和經濟負擔的最佳方案。

      “這種方式需要我們多學科聯合作戰，是一個巨大的考驗。”劉寶戈說，整個手術要面臨很多難題。首先，一臺手術中，在麻醉一次的情況下分別采用側臥位和俯臥位兩種體位進行手術，對于手術麻醉要求非常高；其次，巨大腫瘤的侵襲已經改變了患者正常的解剖結構，很難判斷腫瘤與周邊組織及血管的位置關系，切除腫瘤時“誤傷”甚至大出血風險極高；第三，切除腫瘤的同時保證神經功能不受損傷，對于手術操作考驗極大；最后，小馬椎體內骨質受損嚴重，這臺手術不但要把腫瘤切除，還要對受損脊柱進行固定和重建，恢復脊柱的穩定性。“這些問題環環相扣，一個都不能疏忽。”劉寶戈說。

      專家們經過反復商議、手術模擬演練，制定了周密的手術計劃和應急預案；為了方便術中更換患者體位、第一時間繼續手術，手術室王偉護士長安排好兩組手術床及兩組手術輔助人員；輸血科配備了充足的紅細胞和血漿，防止術中出現大量出血。2021年12月21日，小馬被推進了手術室，一場多學科協作的“戰斗”即將打響。

      手術開始，專家們先在患者側臥位的情況下，切除盆腔和腹腔里的腫瘤。巨大的腫瘤被一層薄如蟬翼的透明被膜包裹著，有多個視野死角，周邊供血豐富。劉寶戈、周永建小心翼翼地開始剝離腫瘤，他們既要盡可能避開腫瘤附近大的血管，又要防止手術刀劃破腫瘤被膜，造成大出血及感染。“不但要避開血管，由于腫瘤后部與神經粘連，在剝離腫瘤的時候，還必須避開周圍的神經，保證患者的功能不受損傷。”輔助手術的骨科副主任醫師崔維說，手術室里的每一個人“心都提到嗓子眼”。

      “被膜完整。”一聲提醒后，一個長20厘米，直徑15厘米左右，重達1100克的橢圓型腫瘤被專家們從小馬的腹腔里“捧”了出來。

      “變換體位。”麻醉科主任韓如泉一邊指導焦紅玲、靳亞、李鎖成護士和麻醉劉曉媛醫生操作，一邊時刻觀察著患者生命體征的變化，待生命體征平穩后，劉寶戈、徐宇倫開始第二階段脊柱腫瘤的切除與重建。顯微鏡下，專家們發現腫瘤的肆意生長，導致椎管內靜脈叢怒張，而原本正常粗壯的神經已經被壓的像紙片一樣薄，幾乎看不到。在正常骨性結構被嚴重破壞的情況下，手術團隊通過3D模型、術中電生理監測和實時導航引導，一點點將嵌入脊柱內的腫瘤切除，最后，專家們為患者進行了脊柱重建及內固定。

      經過12個小時，總重量約為5斤的腫瘤被成功切除。

      在ICU團隊的精心照顧下，小馬術后第二天就轉回普通病房。此時的他，神志清醒，除了身上的引流管外，幾乎看不出來剛剛經歷了12小時的大手術；不但能夠平躺在床上，大腿肌力也從術前的不足2級恢復到了可以對抗外來力量的3級+。

      “病人的安全才是最大的成功。”劉寶戈說，多學科聯合診療是一個長期積累磨合的過程，患者從診斷治療到手術及圍手術期，需要相關學科及輔助科室的密切配合，通過制定正確合理的手術方案，未雨綢繆，充分調動團隊智慧才能更好地為患者服務。

      據悉，馬先生通過加速康復外科（ERAS）治療，在骨科、營養科、護理等科室的多方努力下，恢復得非常順利，達到了術后“早進食、早活動、早出院、降低并發癥、減少費用”的目標，目前已準備出院，繼續后續康復訓練。

（文：宣傳中心  郭依璠     圖：趙晶晶）