國際權(quán)威雜志Circulation26日發(fā)表了來自美國POINT試驗獲益和風(fēng)險的時間進(jìn)程分析的二次分析結(jié)果，再次證實輕型卒中與TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合治療最佳療程為中國CHANCE方案的21天。

      POINT試驗是加州大學(xué)舊金山分校S.Claiborne Johnston教授牽頭的，在國際多中心開展的隨機(jī)、雙盲臨床試驗，共納入發(fā)作至隨機(jī)化時間在12小時內(nèi)的4,881 例輕型卒中或高危TIA患者。本次POINT試驗時間進(jìn)程分析的結(jié)果提示，對于輕型卒中或高危TIA患者，氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合治療的主要獲益為前21天（HR=0.65, 95% CI:0.50-0.85,p=0.0015），第22-90天主要缺血事件雙抗組增加（HR=1.38, 95% CI:0.81-2.35,p=0.24）。

      在卒中抗栓治療中，因為既可以降低缺血事件的復(fù)發(fā)，同時又會增加出血的風(fēng)險，抗血小板治療一直被形容成一把“雙刃劍”，雙聯(lián)抗血小板治療長期以來一直是卒中抗栓治療的雷區(qū)。通過對既往證據(jù)的仔細(xì)論證及周密分析，北京天壇醫(yī)院王擁軍教授和加州大學(xué)舊金山分校的S.Claiborne Johnston教授各自率領(lǐng)自己的團(tuán)隊，向這個世界性的難題發(fā)起挑戰(zhàn)——主要包括中國人群的CHANCE試驗和主要包括歐美人群的POINT試驗。

      王擁軍團(tuán)隊自主設(shè)計的大型臨床試驗“CHANCE研究”，采用多中心、隨機(jī)、雙盲對照設(shè)計，共納入114家中心5170例短暫性腦缺血發(fā)作和輕型缺血性卒中患者。在患者發(fā)病后的24小時內(nèi)隨機(jī)分配到氯吡格雷-阿司匹林聯(lián)合治療組（氯吡格雷起始劑量300mg，隨后75mg/日直至90天，在前21天合并使用阿司匹林75mg/日）和單用阿司匹林治療組（阿司匹林75mg/日，直至90天）。

      研究結(jié)果顯示，聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林，與單用阿司匹林比較，可顯著降低短暫性腦缺血發(fā)作和輕型缺血性卒中患者90天時卒中發(fā)生風(fēng)險，且不增加出血風(fēng)險。通過對試驗的大數(shù)據(jù)分析，王擁軍團(tuán)隊找到了雙抗治療的“最佳平衡點”：小劑量阿司匹林（75mg）聯(lián)合氯吡格雷首劑300mg， 短程21天應(yīng)用。

      CHANCE研究突破了“雙抗”治療禁區(qū)。相關(guān)研究成果被陸續(xù)發(fā)表在NEJM雜志，并被2013年國際卒中大會評為“世界醫(yī)療十大最新研究進(jìn)展”之一；美國權(quán)威專著《Stroke：Pathophysiology, Diagnosis, and Management (SIXTH EDITION，ELSEVIER)》以及AHA/ASA2014年《缺血性腦血管病二級預(yù)防指南》、AHA/ASA2018年《缺血性腦血管病早期管理指南》等各國更新的循證醫(yī)學(xué)指南所采納，通過改寫各國指南和權(quán)威專著而改變了國際臨床實踐。

      隨后，王擁軍團(tuán)隊再接再厲，在近一步的藥物基因組學(xué)研究中率先發(fā)現(xiàn)CYP2C19基因變異顯著影響雙抗療效，這一發(fā)現(xiàn)在緊接著的Meta分析中進(jìn)一步證實。這個發(fā)現(xiàn)是卒中精準(zhǔn)抗栓的一大突破。這一成果先后發(fā)表于JAMA及Circulation等國際主流醫(yī)學(xué)期刊，并被Nature Reviews Neurology評為“2015年世界腦血管病領(lǐng)域五大進(jìn)展”之一。

      CHANCE研究取得巨大成功，但國際上仍有部分相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍τ诼冗粮窭?阿司匹林聯(lián)合雙抗治療是否適合歐美人群、最佳療程是多少等抱有疑慮。

      S.Claiborne Johnston教授牽頭的POINT試驗于2018年5月發(fā)表主要結(jié)果數(shù)據(jù)（提前終止），發(fā)現(xiàn)與單用阿司匹林相比，90天氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合治療降低主要缺血性事件，但同時增加主要出血的風(fēng)險。

      而通過此次對POINT研究的二次分析，評估氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合治療的獲益和風(fēng)險的時間進(jìn)程,得到雙抗治療的最佳療程為21天，即在發(fā)病以后的前21天使用雙抗治療降低缺血性事件的獲益最大，而21天后繼續(xù)使用雙抗治療則獲益將被增加的出血風(fēng)險抵消——這與中國CHANCE治療方案相一致。

      POINT試驗結(jié)果再次證明了中國CHACNE研究治療方案的正確性，以及CHACNE方案在歐美人群中的普適性，將為臨床上更加精準(zhǔn)、合理地使用雙聯(lián)抗血小板藥物和未來進(jìn)一步開展抗血小板藥物的研究提供重要參考，也證明我國腦血管病在抗血小板治療領(lǐng)域研究已走在了國際前列。

（國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心  潘岳松）