顱內動脈狹窄是缺血性卒中的重要病因，在亞洲缺血性卒中患者中約是顱外動脈狹窄的2倍。目前對于顱內動脈狹窄的藥物治療未能達到理想的療效。隨著技術的進步，血管成形和支架置入術因其安全、可靠、損傷小、療效肯定的優點，成為治療顱內動脈狹窄的有效手段。顱內動脈狹窄是引起缺血性卒中的一個重要原因，而且較少出現警兆癥狀，多數患者不出現TIA而直接造成完全性卒中，尤其是位于遠端的血管，側枝循環少而不完全，卒中發生率更高。根據大樣本人口學調查，約10%-29%的腦缺血事件是由顱內動脈粥樣硬化引起的[1-2]。Marzewski等[3]報道，在平均隨訪3.9年內，頸內動脈顱內段狹窄病人的腦缺血事件率為27.3%，其中卒中發生率為15.2%，短暫性腦缺血發作（TIA）發生率為12.1%，并且認為顱內動脈狹窄預示了廣泛的腦血管和全身系統的動脈粥樣硬化病變，有更高的發生卒中甚至死亡的危險性。大量研究證實，顱內動脈狹窄存在種族差異，在亞洲人、黑人和西班牙裔人群中較為多見，其中約占亞洲人缺血性卒中病因構成比的33-51%，甚至更高[4-5]。Wong等[6]對705例香港威爾斯親王醫院連續收治的缺血性卒中病人檢查發現，49%有大動脈閉塞，其中37%僅有顱內動脈病變，而僅有顱外動脈病變的為2.3%。Tan等[7]報 道了臺灣根據TOAST分型的大動脈粥樣硬化型卒中病人中，顱內血管病變發生率是顱外血管的2倍。雖然近年來有研究表明，我國頸動脈顱外段粥樣硬化性狹窄 的發生率較過去有所提高，已逐步接近歐美國家水平，但是顱內動脈狹窄仍是我國缺血性卒中不容忽視的重要病因。因此，積極有效的治療顱內動脈狹窄，對預防和 治療卒中有著重要的意義。一、顱內動脈狹窄治療現狀目前針對腦動脈粥樣硬化性病變的一、二級預防（控制血管危險因素、抗血小板、抗凝及抗高血壓治療等），對于顱內動脈病變的治療未達到滿意的療效，即使進行上述正規治療，仍有相當一部分病人再次發生腦缺血事件[1-2]。華法林—阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄臨床研究（WASID）的結果顯示，在嚴格抗血小板聚集藥物或抗凝藥物治療的情況下，基底動脈及椎動脈顱內段狹窄血管供血區的年卒中率分別為10.7%和7.8%[8]。隨著顱外動脈狹窄血管內介入治療不斷發展，人們也開始嘗試應用介入技術治療顱內動脈狹窄，但在早期并不順利。直到 近年來球囊導管和支架技術的不斷發展，新的導管和支架的柔順性和壓縮能力得到改善，血管內介入技術治療顱內動脈狹窄病例逐漸增多，引起人們的重視。 1980年Kerber等報道了首例頸動脈經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），同年Sundt等報道了2例基底動脈PTA，均獲得成功。但是實際應用中發現PTA并發癥多、療效不確切，人們開始考 慮血管內支架置入術。1999年，Mori等報道了第1例椎基底動脈支架植入成功病例。2000年Gomez等首次報道了成功在大腦中動脈植入支架的病 例。多年研究表明，顱內血管成形和支架置入術的療效明顯好于單純PTA，支架可以限制血管回縮和醫源性動脈切割的范圍，并且可以覆蓋破損的內膜，減少單純 PTA技術上的并發癥[9-10]，血管成形和支架置入術成為治療顱內動脈狹窄的有效手段。二、適應癥目前顱內動脈狹窄介入治療的研究還處于初步階段，沒有統一、規范、系統的操作指南和適應證。由于顱內動脈的結構和解剖學特點與顱外動脈和冠狀動脈明顯不同，因此顱內動脈狹窄不能完全參照顱外或冠狀動脈的介入治療方法。在現階段顱內動脈的介入治療推薦的適應癥為[11]：1、有相應癥狀患者血管狹窄350%，無相應癥狀患者血管狹窄380%。 經相關檢查，如數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、氙-CT、單光子發射體層攝影（single photon emission computed tomography，SPECT）、正電子發射體層攝影（positron emission tomography，PET）、經顱多普勒（transcranial DopplerTCD）和MRI灌注加權成像（perfusion weighted imaging,PWI）等證明狹窄處有明顯的血流動力學改變，狹窄遠端未建立有效的側支循環。2、治療血管的參考直徑>2mm。三、技術要點與顱外動脈相比，顱內動脈有其結構形態的特殊性：走行曲折，尤其是嚴重動脈硬化的血管；動脈壁較薄，缺乏彈性；處 于蛛網膜下腔的腦脊液中，周圍無軟組織包繞、支撐；發出許多穿支動脈供應腦實質深部，大多是終末動脈，側枝循環不完善。正是顱內動脈這些特點，使得顱內動 脈狹窄血管內治療難度增加，發生并發癥的危險性增加，不能一味將顱外動脈血管內介入治療技術生搬硬套用于顱內動脈。與顱外動脈介入治療相比，顱內血管成形 和支架置入術有以下幾個特點：1、麻醉方式：多數學者推薦顱內動脈介入治療行全身麻醉。因為全麻可以最大限度保證手術的安全性，減少造影的運動偽差，縮短手術時間[12-13]。但是全麻可能造成腦血流量進一步降低，引起大腦缺血，尤其是治療裝置放置在病灶處時。所以對于嚴重狹窄的病灶，及由于血管過于扭曲可能造成血流阻斷時，尤其要引起重視，在保證安全的前提下，縮短血流阻斷的時間。2、輸送系統的選擇：與顱外動脈相比，顱內動脈迂曲明顯且分支眾多，使顱內大動脈相對固定的漂浮在腦脊液中。一些 小的穿支動脈直徑只有250um甚至更小，它們深入腦實質深部。這些動脈在DSA下是看不見的，所以輸送導管、導絲及支架時，容易導致血管撕脫，發生顱內 出血。所以要求輸送系統有良好的柔順性，能夠通過迂曲的血管。若血管過度迂曲（尤其是頸內動脈虹吸段），輸送系統通過困難，應當慎重，不可勉強進行[14]。3、支架的選擇：由于顱內動脈特殊的解剖結構，要求支架釋放精確性高；所需的釋放壓力低（一般不超過8atm）； 柔順性能好（能通過迂曲的顱內動脈而到達靶血管），所以一般選擇球囊擴張支架。合適的支架直徑應等于或稍小于狹窄遠端近段的正常血管直徑，這樣即可以使支 架保持足夠的張力，維持血管腔的通暢；又可使支架嵌入血管壁，防止支架移位；同時也不至于因為支架直徑過大而使動脈內膜剝脫或動脈破裂。3、血管保護裝置的應用：因為血管保護裝置最小直徑一般在4mm左右，大于多數顱內動脈的直徑。而且血管保護裝置 若要起到良好效果，需要緊貼血管壁，甚至略擴張血管壁。即使直徑大于4mm的顱內動脈（如頸內動脈顱內段），足夠放置血管保護裝置，但因為顱內動脈壁薄、 周圍無支撐組織，釋放血管保護裝置或進行其它操作移動導管時，容易使血管保護裝置移動，致動脈夾層，甚至破裂。所以在顱內動脈支架成形術中，一般不推薦使 用血管保護裝置。4、殘余狹窄的程度：顱內動脈狹窄支架成形術成功標準為復查造影顯示殘余狹窄≤20％，前向血流良好。介入治療的 目的是減輕血管狹窄程度，增加血流量。而腦血流量與血管管腔半徑成指數關系，即較小的管腔改變也能引起較大血流量改變。所以實際操作中不必追求完美的影像 學結果，20%或稍高的殘余狹窄是可以接受的，否則極易使薄弱的顱內動脈破裂，造成嚴重的后果。四、并發癥近年來，一些回顧性研究表明顱內血管成形和支架置入術在治療顱內動脈狹窄方面取得良好的療效[15-16]。研究表明，顱內血管成形和支架置入術在技術上成功率為85.7%-97.6%，失敗原因多為血管扭曲，支架不能到位而放棄[17-19]。de Rochemornt等[20]報道了18例顱內支架置入術，術后狹窄率從82%（72%-97%）下降到16%（5%-40%）。可以看出顱內血管成形和支架置入術在減輕血管狹窄程度方面效果理想。但是一個前瞻性多中心研究發現在顱內血管成形和支架置入術后30天和1年內仍有相當高的卒中發生率，分別為6.6%和13.2%[21]。Kim等[17]報道大腦中動脈支架置入術并發癥的發生率和死亡率分別為33.3%和8.3%。從中可以提示顱內血管成形和支架置入術的危險性仍應引起重視。顱內血管成形和支架置入術常見的并發癥有以下幾種：1、再狹窄：是顱內血管成形和支架置入術值得關注的一個重要問題。在顱外動脈，由于管徑較大，即使發生支架內狹 窄，一般狹窄率較低，對血流動力學影響較小，可以忽略不計。顱內動脈則不同，即使管徑輕微的改變，也會引起血液動力學明顯的改變。支架置入過程中或多或少 都會損傷血管，引起平滑肌增殖、新生內膜化、內膜過度增生、血管重建，導致再狹窄。其它再狹窄可能機制包括血栓形成、血管回縮等。再狹窄的危險因素包括糖尿病、支架置入血管管徑小、術后殘余狹窄大于30%。再狹窄發生率各研究報道有所不同，大致與冠狀動脈支架置入術后的再狹窄發生率相近[22]。Suh等[23]報 道在22個月隨訪期內，約6%的病人出現癥狀性再狹窄，約9%顱內動脈支架置入病人出現了無癥狀的再狹窄。多數再狹窄是無癥狀性的，這可能與支架置入后血 管擴張改善了腦供血有關。此外再狹窄速度緩慢，使機體有足夠的時間建立起較好的側枝循環；同時盡管有內膜過度增生，但重新形成的血管內膜較原有的粥樣硬化 斑塊光滑，所以對血液動力學影響不大，癥狀不明顯。2、穿支動脈閉塞：顱內動脈尤其是大腦中動脈有許多穿支動脈向基底節區和腦干供血，而且這些動脈多為終末動脈，一 旦閉塞可能引起嚴重的腦梗塞。顱內動脈粥樣硬化常發生在血管分叉部或緊鄰分支血管開口部，所以支架置入后支架本身的網狀結構難免會壓迫或覆蓋穿支動脈開 口。但是由于目前采用的球囊擴張支架的網孔都較大，編織支架的網絲較細，所以對于較重要的分支動脈（如豆紋動脈等）影響不大。有研究表明，如果支架網絲覆 蓋穿支動脈開口50%，穿支動脈會保持通暢[24]。Lopes等[15]回顧性分析了10例病人，對比了 支架置入前后造影結果、臨床特征，發現支架對一些重要的分支動脈無明顯影響。另外，引起穿支動脈閉塞的因素還有“除雪機”效應（snow plowing effect），即動脈粥樣硬化斑在支架、球囊切割、擠壓、擴張作用下出現移位，進入并阻塞了穿支動脈[25]。3、血管破裂：是顱內血管成形和支架置入術最嚴重的術中并發癥之一。術中血管破裂原因可能有：①支架選擇過大；② 球擴支架的球囊擴張壓力過大、過快；③顱內血管全部位于蛛網膜下腔，周圍沒有任何支撐組織，且管徑小，加之長期動脈粥樣硬化致血管本身結構不良，脆性增 加，在狹窄段置入支架并擴張釋放時有潛在致血管破裂的風險。④操作過程動作粗暴，推進導管導絲動作不當。Suh等[23]曾報道血管內治療癥狀性顱內動脈狹窄過程中，因導管刺破血管發生率為3%，表現為蛛網膜下腔出血，病人出現劇烈頭痛。4、遠端栓塞：顱內動脈介入治療一般無法使用血管保護裝置，增加了遠端栓塞的風險。遠端栓塞可以發生在手術的各階段，是術中和術后急性缺血性卒中發生重要原因。遠端栓塞可以引起嚴重的神經功能缺失，也可以無癥狀，這取決于側枝循環代償能力。其他常見的并發癥還有血栓形成、血管痙攣、腦過度灌注綜合征、支架移位、穿刺部位血腫等，與顱外動脈介入治療類似。綜上所述，顱內動脈狹窄血管成形和支架置入術安全、可靠、損傷小、療效肯定等優點，逐漸得到人們的認可，成為治療顱內動脈狹窄的重要方法。但是這項 技術仍處于初級階段，在技術、材料、適應證、圍手術期處理、遠期預后，以及進一步降低并發癥等方面還存在很多需要解決的問題，有賴于大樣本多中心隨機對照 研究的進行，以及神經介入醫師技術的進步和經驗的積累。