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個案報道倫理審查申請
個案報道倫理審查申請
Ethical Review Application for Case Report
一、項目概況 | ||
項目全稱（含編號及版本號） | ||
申辦者 | ||
主要研究者/承擔科室 | ||
主要研究者指定項目負責人/電話 | ||
二、個案摘要（目的與意義等） | ||
三、知情同意摘要 | ||
隱私與保密 | 個案患者信息收集具體內容：
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論文報告中是否包括患者姓名等可識別身份信息？ □是 □否 | ||
個案信息保護管理措施與承諾:
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知情同意過程 | 是否簽署有知情同意書？ □是 □否 如是，請提交。 | |
誰向患者介紹研究信息？ 口 主任 口 主管醫生 口 實習學生 口 護士 口 其他： | ||
獲取知情同意的表達方式： □ 非專業術語、文字性資料 □ 繪畫 □ 其他（如PPT、錄像等）：（如住院患者集中介紹） | ||
告知場所： | ||
是否告知患者自愿選擇同意與否？□是 □否 | ||
簽署知情同意書（可多選）？□患者本人 □法定代理人 | ||
簽署知情同意的時間？□告知研究信息當時 □給患者時間考慮 | ||
知識產權歸屬 | （1）試驗產品職務發明者： □否 □是 （2）本醫院擁有試驗產品專利權： □否 □是 其他： | |
四、研究者責任聲明 | 我將遵循我國法律法規和國際倫理準則以及倫理委員會的要求，開展本項研究： l 及時報告嚴重不良事件和影響風險與受益比的非預期不良事件； l 提交最后的結題報告。 | |
五、簽名 | ||
主要研究者： 日期： | ||
科室負責人： 日期： | ||
科技處/國家神經疾病醫學中心審核意見： 簽名： 日期： | ||
倫理委員會受理人： 日期： | ||
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