國際權威雜志Circulation26日發表了來自美國POINT試驗獲益和風險的時間進程分析的二次分析結果，再次證實輕型卒中與TIA（短暫性腦缺血發作）氯吡格雷+阿司匹林聯合治療最佳療程為中國CHANCE方案的21天。

      POINT試驗是加州大學舊金山分校S.Claiborne Johnston教授牽頭的，在國際多中心開展的隨機、雙盲臨床試驗，共納入發作至隨機化時間在12小時內的4,881 例輕型卒中或高危TIA患者。本次POINT試驗時間進程分析的結果提示，對于輕型卒中或高危TIA患者，氯吡格雷+阿司匹林聯合治療的主要獲益為前21天（HR=0.65, 95% CI:0.50-0.85,p=0.0015），第22-90天主要缺血事件雙抗組增加（HR=1.38, 95% CI:0.81-2.35,p=0.24）。

      在卒中抗栓治療中，因為既可以降低缺血事件的復發，同時又會增加出血的風險，抗血小板治療一直被形容成一把“雙刃劍”，雙聯抗血小板治療長期以來一直是卒中抗栓治療的雷區。通過對既往證據的仔細論證及周密分析，北京天壇醫院王擁軍教授和加州大學舊金山分校的S.Claiborne Johnston教授各自率領自己的團隊，向這個世界性的難題發起挑戰——主要包括中國人群的CHANCE試驗和主要包括歐美人群的POINT試驗。

      王擁軍團隊自主設計的大型臨床試驗“CHANCE研究”，采用多中心、隨機、雙盲對照設計，共納入114家中心5170例短暫性腦缺血發作和輕型缺血性卒中患者。在患者發病后的24小時內隨機分配到氯吡格雷-阿司匹林聯合治療組（氯吡格雷起始劑量300mg，隨后75mg/日直至90天，在前21天合并使用阿司匹林75mg/日）和單用阿司匹林治療組（阿司匹林75mg/日，直至90天）。

      研究結果顯示，聯用氯吡格雷與阿司匹林，與單用阿司匹林比較，可顯著降低短暫性腦缺血發作和輕型缺血性卒中患者90天時卒中發生風險，且不增加出血風險。通過對試驗的大數據分析，王擁軍團隊找到了雙抗治療的“最佳平衡點”：小劑量阿司匹林（75mg）聯合氯吡格雷首劑300mg， 短程21天應用。

      CHANCE研究突破了“雙抗”治療禁區。相關研究成果被陸續發表在NEJM雜志，并被2013年國際卒中大會評為“世界醫療十大最新研究進展”之一；美國權威專著《Stroke：Pathophysiology, Diagnosis, and Management (SIXTH EDITION，ELSEVIER)》以及AHA/ASA2014年《缺血性腦血管病二級預防指南》、AHA/ASA2018年《缺血性腦血管病早期管理指南》等各國更新的循證醫學指南所采納，通過改寫各國指南和權威專著而改變了國際臨床實踐。

      隨后，王擁軍團隊再接再厲，在近一步的藥物基因組學研究中率先發現CYP2C19基因變異顯著影響雙抗療效，這一發現在緊接著的Meta分析中進一步證實。這個發現是卒中精準抗栓的一大突破。這一成果先后發表于JAMA及Circulation等國際主流醫學期刊，并被Nature Reviews Neurology評為“2015年世界腦血管病領域五大進展”之一。

      CHANCE研究取得巨大成功，但國際上仍有部分相關領域專家對于氯吡格雷+阿司匹林聯合雙抗治療是否適合歐美人群、最佳療程是多少等抱有疑慮。

      S.Claiborne Johnston教授牽頭的POINT試驗于2018年5月發表主要結果數據（提前終止），發現與單用阿司匹林相比，90天氯吡格雷+阿司匹林聯合治療降低主要缺血性事件，但同時增加主要出血的風險。

      而通過此次對POINT研究的二次分析，評估氯吡格雷+阿司匹林聯合治療的獲益和風險的時間進程,得到雙抗治療的最佳療程為21天，即在發病以后的前21天使用雙抗治療降低缺血性事件的獲益最大，而21天后繼續使用雙抗治療則獲益將被增加的出血風險抵消——這與中國CHANCE治療方案相一致。

      POINT試驗結果再次證明了中國CHACNE研究治療方案的正確性，以及CHACNE方案在歐美人群中的普適性，將為臨床上更加精準、合理地使用雙聯抗血小板藥物和未來進一步開展抗血小板藥物的研究提供重要參考，也證明我國腦血管病在抗血小板治療領域研究已走在了國際前列。

（國家神經系統疾病臨床醫學研究中心  潘岳松）